Μέθοδοι ανίχνευσης τερηδόνας, κλασσικές και σύγχρονες

Αχιλλέως Ε.-Ε.*, Ραχιώτης Χ.**, Βουγιουκλάκης Γ.***

*. Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στην Οδοντική Χειρουργική, Υποψήφια Διδάκτορας στην Βιολογία Στόματος

**. Επίκουρος Καθηγητής στην Οδοντική Χειρουργική

***. Καθηγητής στην Οδοντική Χειρουργική

 

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

 

O σύγχρονος οδοντίατρος θα πρέπει να στοχεύει κύρια στην ανίχνευση των τερηδονικών βλαβών σε ένα πρώιμο στάδιο. Επίσης, τα διαγνωστικά του εργαλεία θα πρέπει να του επιτρέπουν τη δυνατότητα καταγραφής και παρακολούθησης της βλάβης στην πορεία του χρόνου. Η έγκαιρη ανίχνευση της τερηδονικής βλάβης, η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της βλάβης και η παρακολούθηση της απάντησης της σε προληπτικά μέτρα συνδέεται με την ολοκληρωμένη οδοντιατρική φροντίδα των ασθενών. Αυτό το μοντέλο επιτρέπει στον οδοντίατρο ευελιξία στην επιλογή της κατάλληλης εξατομικευμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενή, πριν οι βλάβες προχωρήσουν σε στάδιο που πλέον να απαιτούν αυξημένου κόστους, κόπου και χρόνου περαιτέρω επεμβατική θεραπεία και θυσία των οδοντικών ιστών. Κλασσικές μέθοδοι ανίχνευσης παραδοσιακά ήταν η οπτική εξέταση με ή χωρίς την χρήση του ανιχνευτήρα, η συμβατική ακτινογραφία αλλά και συσκευές όπως ο διερχόμενος φωτισμός (FOTI) και η τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης (ECM) του δοντιού. Σήμερα χρησιμοποιούνται τα οπτικά κλινικά κριτήρια και πέραν από την συμβατική ακτινογραφία χρησιμοποιείται και η ψηφιακή και επίσης χρησιμοποιούνται συσκευές με ποικιλία τεχνολογιών εκμεταλλευόμενες ένα φυσικό φαινόμενο, με στόχο την ανίχνευση βλαβών σε αρχικό στάδιο με τη βέλτιστη αποτελεσματικότητα. Τα φυσικά φαινόμενα και οι συσκευές που τα χρησιμοποιούν είναι: 1) η μεγέθυνση που χρησιμοποιούν οι λούπες, 2) ο φθορισμός φωτός και laser από το QLF, VistaProof και το DIAGNOdent αντίστοιχα, 3) ο αυτοφθορισμός από την Soprolife και την VistaCam, 4) το ηλεκτρικό ρεύμα/ αντίσταση από το CarieScan .

Ιδανικά η μέθοδος ανίχνευσης που χρησιμοποιεί ο σύγχρονος οδοντίατρος θα πρέπει να έχει ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια, να έχει επαναληψιμότητα, να είναι εύκολη στην χρήση και να έχει εφαρμογή σε όλες τις επιφάνειες των δοντιών ακόμα και σε βλάβες στα όρια αποκαταστάσεων. Όλες οι μέθοδοι ανίχνευσης παρουσιάζουν πολλά πλεονεκτήματα αλλά καμία δεν είναι ιδανική. Σήμερα είναι αναγκαιότητα ο οδοντίατρος να είναι τόσο γνώστης των παλαιότερων και των νεότερων τεχνολογιών όσο και να τις χρησιμοποιεί ώστε να εστιάζει περισσότερο στην ανίχνευση των τερηδονικών βλαβών παρά στην αποκατάστασή τους. Στην παρούσα εργασία γίνεται προσπάθεια ανάλυσης και παράθεσης των μέχρι σήμερα ερευνητικών δεδομένων των κλασσικών και νέων τεχνολογιών που συνεχώς κατακλύζουν την οδοντιατρική αγορά που ο οδοντίατρος καλείται να τις γνωρίζει πριν επιλέξει ποια θα χρησιμοποιήσει. Γίνεται ανάλυση τόσο των φυσικών φαινομένων που οι συσκευές χρησιμοποιούν και ομαδοποίηση των συσκευών ανάλογα με το φαινόμενο που εφαρμόζεται κάθε φορά και στην συνέχεια ανάλυση της κάθε συσκευής ξεχωριστά.

Συμπερασματικά, καμία συσκευή δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσει την κλασσική κλινική εξέταση απλά οι συσκευές μπορούν να χρησιμοποιηθούν βοηθητικά στην κλινική εξέταση, η οποία πρέπει να γίνεται με οπτικά κλινικά κριτήρια. Οι συσκευές συμπληρώνοντας την κλινική εξέταση χρησιμοποιούνται τόσο για την ποσοτική ανάλυση των αρχόμενων βλαβών όσο και για την κινητοποίηση του ασθενή για την εφαρμογή σωστής στοματικής υγιεινής και μέτρων πρόληψης. Ο μελλοντικός σκοπός της σύγχρονης οδοντιατρικής όσον αφορά τις τερηδόνικες βλάβες είναι οι αρχόμενες βλάβες να γίνουν στάσιμες ή να επαναμεταλλικοποιηθούν. Αυτό γίνεται με συνεχή παρακολούθηση των ασθενών και εφαρμογή μέτρων πρόληψης, πάντα ανάλογα με τον τερηδονικό κίνδυνο του ασθενή και το στάδιο των βλαβών.

Λέξεις ευρετηρίου: Διάγνωση τερηδόνας, QLF, FOTI, φθορισμός

 

Caries detection, traditional and contemporary methods

Achilleos EE, Rahiotis C, Vougiouklakis G.

The aim of modern dentistry should be the detection of caries lesions from an early stage. Appropriate diagnostic tools are needed to enable monitoring of these lesions in time. Early detection of caries lesions, long-term monitoring and the monitoring of response to preventive measures are associated with comprehensive dental care to the patients. This model allows the dentist in applying the appropriate customized treatment of the patient before the lesion proceeds to a stage that require invasive treatment and loss of healthy dental tissues increasing the cost, effort and time. Traditional detection methods were the visual inspection with or without the use of an explorer, conventional x-ray and adjunct use of devices like the FOTI and electrical resistance (ECM) of the tooth. Today visual clinical criteria are used in addition to the conventional digital x-ray. Contemporary devices are used based on a variety of technologies using natural phenomena, aiming to detect caries at an early stage with the best possible efficacy. Such phenomena that the devices use are: 1) the magnification using the loops, 2) the fluorescence light and laser ligth from the QLF VistaProof and the DIAGNOdent, respectively, 3) the auto-fluorescence from Soprolife and the VistaCam, 4) the electrical current/resistance from the CarieScan. Ideally The ideal detection method the modern dentist uses should have acceptable sensitivity, specificity, accuracy and repeatability, has to be easy to use and be applied to all surfaces of the teeth even in caries lesions at restorations margins. All detection methods have many advantages but none is perfect. Today’s need for the modern dentist is to be aware of older and newer technologies as well as to be focused more on the detection of caries lesions rather than in restorating them. In the present review, an attempt is made to analyze the publications of the classical and new technologies that continually flood the dentistry market and the dentist has to know the characteristics of each deavice and be updated before choosing which one to use. In this study each natural phenomenon that the devices use is analysed and the devices are grouped according to the phenomenon that is applied every time and moreover each device is analyzed separately. In conclusion, none of the device is possible to replace the classical clinical examination but the devices can be used auxiliary in the clinical examination, which must be done with visual clinical criteria. When devices are used in the clinical examination, they are used mainly for the quantitative analysis of the incipient lesions and for the patient’s motivation to apply proper oral hygiene and preventive measures. The purpose of modern dentistry in caries lesions management, is incipient lesions to become stable or reverse and remineralize. This can be done by continuous monitoring of patients and their lesions and with application of preventive measures, always depending on the patient’s caries risk and the stage of the lesion.

Keywords: caries diagnosis, QLF, FOTI, fluorescence

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η έγκαιρη ανίχνευση της τερηδονικής βλάβης και η μακροπρόθεσμη παρακολούθηση της βλάβης επιτρέπει στον οδοντίατρο ευελιξία στην επιλογή της κατάλληλης εξατομικευμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενή, πριν οι βλάβες προχωρήσουν σε στάδιο που να απαιτούν περαιτέρω επεμβατική θεραπεία και θυσία των οδοντικών ιστών.[1],[2]

Η ιδανική μέθοδος ανίχνευσης των τερηδονικών βλαβών θα πρέπει να καταγράφει όλη την πρόοδο της τερηδόνας από τα αρχικά στάδια της βλάβης έως τον σχηματισμό κοιλότητας και να διακρίνει τις αρχόμενες από τις προχωρημένες βλάβες. Επίσης, θα πρέπει να έχει ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια, να έχει επαναληψιμότητα, να είναι εύκολη στην χρήση και να έχει εφαρμογή σε όλες τις επιφάνειες των δοντιών ακόμα και σε βλάβες στα όρια αποκαταστάσεων. Επίσης, όπως αναφέρθηκε προηγούμενα να μπορεί να επιτρέπει την καταγραφή και να παρουσιάζει τα δεδομένα σε τέτοια μορφή ώστε να είναι δυνατή η παρακολούθηση των αλλοιώσεων. Τέλος πρέπει να πληρεί ορισμένους κανονισμούς ασφαλείας[2],[3].

Κλασσικές μέθοδοι ανίχνευσης ήταν η οπτική εξέταση με ή χωρίς την χρήση του ανιχνευτήρα ενώ σήμερα χρησιμοποιούνται τα οπτικά κλινικά κριτήρια. Επίσης παραδοσιακά χρησιμοποιούνταν και η συμβατική ακτινογραφία. ενώ σήμερα πέραν από την συμβατική ακτινογραφία χρησιμοποιείται και η ψηφιακή ενώ επιπρόσθετα χρησιμοποιούνται και συσκευές με ποικιλία τεχνολογιών εκμεταλλευόμενες ένα φυσικό φαινόμενο, με στόχο την ανίχνευση βλαβών σε αρχικό στάδιο με τη βέλτιστη αποτελεσματικότητα.

Τέτοιες συσκευές είναι Τα 1) οι λούπες, 2) το QLF, VistaProof και το DIAGNOdent 3) η Soprolife και η VistaCam, 4) και συσκευές όπως το FOTI 5) και η τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης) του δοντιού το (ECM, CarieScan)[2.

 

1. Κλινική Εξέταση και χρήση διαγνωστικών κριτηρίων

Τα κύρια διαγνωστικά μέσα που παραδοσιακά είχε ο οδοντίατρος για την ανίχνευση των τερηδονικών βλαβών ήταν η κλινική εξέταση (οπτική παρατήρηση με ή χωρίς την χρήση ανιχνευτήρα) και η ακτινογραφική απεικόνιση των δοντιών (συμβατική και ψηφιακή ακτινογραφία).[3]

Η οπτική παρατήρηση πρέπει να γίνεται σε δόντια στεγνά και καθαρά. Οι στεγνές απομεταλλικοποιημένες επιφάνειες φαίνονται πιο αδιαφανείς και έτσι οι αλλοιώσεις αποκαλύπτονται.[4],[5] Το στέγνωμα προκαλεί απομάκρυνση του νερού από τα μεσοκρυσταλλικά διαστήματα των πρισμάτων και μειώνει το δείκτη διάθλασης από 1,33 σε 1, καθιστώντας κατά συνέπεια ορατή την απομεταλλικοποίηση.

Ανιχνευτήρας

Η χρήση ανιχνευτήρα σαν υποβοηθητικό εργαλείο στην οπτική διάγνωση της τερηδόνας έχει μελετηθεί και η ευαισθησία στην διάγνωση των μασητικών τερηδόνων οδοντίνης ήταν χαμηλή (0,14-0,5).[6],[7] Για τις αρχόμενες τερηδόνες δεν πρέπει να χρησιμοποιείται καθώς όταν χρησιμοποιείται με πίεση σε ύποπτες οπές και σχισμές δεν βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια των οπτικών κλινικών κριτηρίων αλλά αντιθέτως μπορεί να προκαλέσει καταστροφή των οδοντικών ιστών με συνέπεια τη πιο γρήγορη εξέλιξη της τερηδονικής αλλοίωσης. Πιο κατάλληλες στρατηγικές αφορούν στην χρήση ανιχνευτήρων με αποστρογγυλεμένο άκρο ή της περιοδοντικής μύλης για αφαίρεση πλάκας από την σχισμή και ελαφρά πίεση για την αξιολόγηση της σκληρότητας της βλάβης.[3]

Οπτικά κριτήρια για την αξιολόγηση τερηδόνας

Κατά την κλινική εξέταση των δοντιών έχουν προταθεί διάφορα κριτήρια ώστε να μειωθεί η υποκειμενικότητα στην οπτική παρατήρηση, να αυξηθεί η ευαισθησία και να καταγράφονται οι αλλοιώσεις στα αρχόμενα στάδια. Διάφορα διαγνωστικά κριτήρια των τερηδόνων έχουν χρησιμοποιηθεί για να καταγράψουν τις τερηδονικές αλλοιώσεις τα τελευταία 40 χρόνια (Πίνακας 1).[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20] Τα αναφερόμενα κριτήρια χρησιμοποιήθηκαν και αξιολογήθηκαν και σε κλινικές μελέτες[21] ως προς την αξιοπιστία, την ευαισθησία και την ειδικότητά τους.

Πίνακας 1: Πιο σημαντικά διαγνωστικά κριτήρια τερηδόνων, τα τελευταία 40 χρόνια

Όμως σε καμία ταξινόμηση δεν υπάρχουν πολλές υποκατηγορίες για τις αλλοιώσεις χωρίς το σχηματισμό κοιλότητας ενώ σχεδόν όλοι οι ερευνητές αποδέχονται ότι οι αρχικές τερηδονικές αλλοιώσεις στις όμορες δεν ανιχνεύονται μόνο οπτικά αλλά χρησιμοποιούν στα κριτήρια τους και ακτινογραφικό έλεγχο. Μία έρευνα 29 συστημάτων κριτηρίων ανίχνευσης κατέληξε ότι η πλειοψηφία των μέχρι σήμερα συστημάτων ανίχνευσης είναι ασαφή και δεν μετρούν την πρόοδο της τερηδόνας στα διαφορετικά της στάδια.[22],[23]

Η πιο πρόσφατη ανάπτυξη κριτηρίων είναι το σύστημα ICDAS (International Caries Detection and Assesment System) που αφορά μια ενοποιημένη χρήση κριτηρίων, που χρησιμοποιεί τα επικρατέστερα οπτικά κριτήρια προσπαθώντας να συσχετίσει την κλινική εικόνα της βλάβης μιας οδοντικής επιφάνειας με το ιστολογικό επίπεδό της 23,[24],[25]. Τα ICDAS κριτήρια αναπτύχθηκαν το 2002 από μία διεθνή ομάδα ερευνητών (κλινικών οδοντιάτρων ασχολούμενων με την τερηδόνα και επιδημιολόγων) και βασίζονται σε συστηματική ανασκόπηση των προηγούμενων διαφόρων συστημάτων ανίχνευσης τερηδόνας. Το 2003 το ICDAS I βασίστηκε στο ότι η οπτική παρατήρηση πρέπει να γίνεται σε καθαρά χωρίς πλάκα δόντια που να έχουν προσεχτικά στεγνωθεί, ώστε να μπορούν να καταγραφούν οι αρχόμενες αλλοιώσεις (Εικ.1).

Εικ.1: Συνθήκες εξέτασης σύμφωνα με τα κλινικά κριτήρια ICDAS

Σύμφωνα με αυτό το σύστημα αντικαθιστούνται οι παραδοσιακοί, αιχμηροί ανιχνευτήρες με στρογγυλού άκρου περιοδοντικούς ώστε να αποφεύγεται η δημιουργία τραυματικών και ιατρογενών ατελειών στις αρχόμενες αλλοιώσεις. Το 2005 εξελίχθηκαν τα κλινικά αυτά κριτήρια σε μια ομάδα εργασίας (Workshop) που πραγματοποιήθηκε στην Βαλτιμόρη τα οποία χρησιμοποιούνται έως σήμερα (ICDAS II). Η τελευταία αυτή βελτίωση περιλαμβάνει μια εισαγωγή κωδικών που εξασφαλίζει ότι το σύστημα θα παρέχει αυξημένη «αυστηρότητα»[24]. Τα κριτήρια αυτά περιγράφουν λοιπόν χαρακτηριστικά, σε καθαρά και στεγνά δόντια τόσο σε αλλοιώσεις αδαμαντίνης όσο και οδοντίνης και αξιολογούν την ενεργότατα των βλαβών [23]. Δημιουργήθηκαν για να παρέχουν στους κλινικούς, στους επιδημιολόγους και στους ερευνητές ένα σύστημα που να στηρίζεται σε ερευνητικά δεδομένα για την ανίχνευση τερηδόνων. Αυτά τα κριτήρια έχουν χρησιμοποιηθεί σε διάφορες μελέτες. Τα πρώτα αποτελέσματα δείχνουν ότι τα ICDAS κριτήρια είναι επαναλήψιμα και έχουν υψηλή ευαισθησία (80-100%-βλάβες αδαμαντίνης και 70% σε βλάβες οδοντίνης) και ειδικότητα (50-100%) σε σχέση με την ιστολογική εξέταση[24],[26],[27],[28] (Πίνακας 2).

Πίνακας 2: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας τα ICDAS κριτήρια (ICDAS Αρχόμενες τερηδόνες)[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Οπτική εξέταση με χρήση μεγέθυνσης-λούπες

Η μεγέθυνση έχει χρησιμοποιηθεί στην οδοντιατρική και για την ανίχνευση τερηδόνας με αντιφατικά αποτελέσματα. Σε μελέτη των Forgie και συν το 2002 βρέθηκε υψηλότερη ευαισθησία στην ανίχνευση μασητικών και όμορων τερηδόνων συγκριτικά με την μη ενισχυμένη οπτική παρατήρηση[39] . Άλλες μελέτες όμως έδειξαν ότι η ενισχυμένη οπτική παρατήρηση δεν βελτίωσε την διαγνωστική ακρίβεια στις όμορες και στις μασητικές αλλοιώσεις (με μεγέθυνση Χ2, Χ4,5)[40],[41]. Επίσης όταν χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με τα ICDAS κριτήρια δεν βελτιώθηκε η ευαισθησία και η ακρίβεια με την ενισχυμένη όραση[42], ενώ επίσης μελέτη έδειξε ότι τριπλασιάστηκαν οι αποκαταστάσεις όταν χρησιμοποιήθηκε μεγέθυνση[43] (Εικ.2).

Εικ.2: Λούπες

2. Ακτινογραφία

Οι οπισθομυλικές ακτινογραφίες είναι διαθέσιμες περισσότερο από 80 χρόνια με πρόσφατη εξέλιξη της την ψηφιακή ακτινογραφία που τείνει να αντικαταστήσει τη συμβατική ακτινογραφία. Γενικότερα με την ακτινογραφία ως διαγνωστικό εργαλείο της τερηδόνας, η ευαισθησία είναι χαμηλή και η ειδικότητα υψηλή [25],[32]. Η ακτινογραφία δεν ανιχνεύει την τερηδονική αλλοίωση μέχρις ότου αυτή να έχει ιστολογικά σημαντικά προχωρήσει[44], ενώ η έκταση της βλάβης φαίνεται να υποεκτιμάται [45]. Διάφορες μελέτες συνέκριναν την ψηφιακή και την συμβατική ακτινογραφία και δεν κατάφεραν να βρουν διαφορές στην διαγνωστική τους ικανότητα όσον αφορά στις τερηδονικές βλάβες[46],[47]. Όσον αφορά τις μασητικές τερηδόνες τα οπτικά κριτήρια ICDAS υπερτερούν των οπισθομυλικών ακτινογραφιών[32]. Όμως οι ακτινογραφίες, είναι απαραίτητες, ιδιαίτερα στην ανίχνευση των όμορων τερηδόνων των οπίσθιων δοντιών όταν έχουν σημεία επαφής[48]. Μελέτη έχει δείξει ότι οι οπισθομυλικές ακτινογραφίες αποτελούν σημαντικό βοήθημα στη διάγνωση τερηδόνων οδοντίνης (χωρίς το σχηματισμό κοιλότητας) σε όμορες εντοπίσεις και σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση η διαγνωστική ακρίβεια αυξάνεται σε σύγκριση με την οπτική παρατήρηση μόνο, την οπτική παρατήρηση σε συνδυασμό με τη μεγέθυνση ή την οπτική παρατήρηση με την βοήθεια ανιχνευτήρα και την άσκηση ελαφράς πίεσης [7]. Αντίθετα, άλλη μελέτη έδειξε ότι στη περίπτωση των αρχόμενων τερηδόνων η ευαισθησία δεν αυξάνεται[49] όμως νεότερη μελέτη κατέδειξε και στην περίπτωση όμορων τερηδόνων αδαμαντίνης ότι η διαγνωστική αποτελεσματικότητα των οπισθομυλικών ακτινογραφίων υπερτερεί της οπτικής εξέτασης (ενισχυμένη και μη)[50] (Πίνακας 3).

Σήμερα χρησιμοποιείται και η αφαιρετική ψηφιακή ακτινογραφία για την διάγνωση και παρακολούθηση των τερηδονικών βλαβών η οποία βασίζεται στην αφαίρεση των κοινών ανατομικών δομών δύο διαδοχικών ακτινογραφημάτων. Eντοπίζει μεταβολές απασβεστίωσης- επανασβεστίωσης των τερηδονικών βλαβών, δίνοντας σαφέστερη εικόνα από αυτή που εξασφαλίζεται με τη σύγκριση διαδοχικών ακτινογραφημάτων[51],[52].

Όσον αφορά την παρακολούθηση αλλοιώσεων η υποκειμενική ερμηνεία των κατά ζεύγη ψηφιακών ακτινογραφικών εικόνων για την αξιολόγηση της εξέλιξης, της στασιμότητας ή της επαναμεταλλικοποίησης αρχόμενων βλαβών εμφανίζει δυσκολίες πρακτικής εφαρμογής. Σε μελέτη του Ricketts το 2007 στόχος ήταν να συγκρίνουν την ακρίβεια και την επαναληψιμότητα της αφαιρετικής ψηφιακής ακτινογραφίας με την οπτική αξιολόγηση στις κατά ζεύγη ψηφιακές εικόνες στην ανίχνευση αλλαγών σε μασητικές βλάβες. Η αφαιρετική ακτινογραφία βρέθηκε να είναι πιο ακριβής και επαναλήψιμη τεχνική από την οπτική εκτίμηση των κατά ζεύγη ψηφιακών εικόνων[53]. Επίσης σε όμορες τερηδόνες σε πρόσφατη in vitro έρευνα που συγκρίθηκε η αφαιρετική ψηφιακή ακτινογραφία, με την άμεση ψηφιακή ακτινογραφία και με τέσσερις τύπους φιλτραρισμένων εικόνων ως προς την διαγνωστική ακρίβεια τους η αφαιρετική τεχνική αποδείχτηκε η καλύτερη μέθοδος διάγνωσης[51].

Σε άλλη μελέτη που σκοπός ήταν να συγκριθεί το βάθος όμορων τερηδόνων όπως εκτιμάται με την ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία σε σχέση με την ιστολογική εξέταση δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην δυνατότητα μέτρησης του βάθους των όμορων τερηδόνων με την ψηφιακή αφαιρετική ακτινογραφία σε σύγκριση με ιστολογικές μετρήσεις[54]. Ως εκ τούτου, η τεχνική δείχνει να είναι ένα πολλά υποσχόμενο για την παρακολούθηση εξέλιξης των μασητικών και των όμορων βλαβών αλλά και στην μέτρηση του βάθους των βλαβών.

Πίνακας 3: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας την ακτινογραφική απεικόνιση[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61] (Ακτινογραφία Αρχόμενες τερηδόνες)

 

3. Τεχνικές Διερχόμενου φωτισμού οπτικών ινών

FOTI-DiFOTI

Η οπτική μέθοδος ανίχνευσης FOTI χρησιμοποιείται κλινικά από το 1970 για την ανίχνευση τερηδόνων, ρωγμών, καταγμάτων και αποτριβών. Με την τεχνική FOTI (Fiber Optic Transillumination = διερχόμενος φωτισμός οπτικών ινών), η ανίχνευση τερηδόνων οφείλεται στην αλλαγή της διάχυσης και της απορρόφησης φωτονίων, λόγω των χαρακτηριστικών τερηδόνας, που έχουν ως αποτέλεσμα την τοπική μείωση του διερχόμενου φωτός. Όταν χρησιμοποιείται για την ανίχνευση όμορων επιφανειών οπισθίων δοντιών αυτό το μεγάλης έντασης φως τοποθετείται στην παρειακή επιφάνεια και η όμορη επιφάνεια, παρατηρείται υπό το διερχόμενο φώς στην μασητική επιφάνεια.

Το φώς (ορατό φάσμα) παράγεται από μια ψυχρή πηγή και μέσω οπτικών ινών κατευθύνεται στο άκρο της συσκευής και λόγω της χαμηλής διάδοσης του στην τερηδονισμένη οδοντική ουσία (στη τερηδονισμένη οδοντίνη, τα φωτόνια αλλάζουν διεύθυνση), η περιοχή εμφανίζεται πιο σκοτεινή σε σχέση με τις γύρω υγιείς περιοχές. Οι αλλοιώσεις της αδαμαντίνης εμφανίζονται σαν γκρι σκιές, ενώ της οδοντίνης πορτοκαλί/καφέ ή γαλαζωπές σκιές[62]. Κατά την εξέταση των δοντιών αυτά πρέπει να είναι στεγνά και καθαρά και το φως να εφαρμόζεται πίσω από την υπό εξέταση επιφάνεια (Εικ.3).

Εικ.3: Συσκευή FOTI (αριστερά) και τρόπος λειτουργίας (δεξιά). (Πηγή από Pretty 2006/Caries detection and diagnosis: Novel technologies, Λαγουβάρδος Π.Ε/ www.plagouvardos.com/USERIMAGES/CarDiagn.pdf)

 

Πιο πρόσφατα το DiFOTI (Digital FOTI=ψηφιακή απεικόνιση με διερχόμενο φωτισμό οπτικών ινών) συνδυάζει την τεχνική FOTI με ενδοστοματική κάμερα[63]. Το φως που απελευθερώνεται από την οπτική ίνα συλλέγεται στην αντίθετη πλευρά του δοντιού με ένα σύστημα κατόπτρου και τροφοδοτείται σε ψηφιακή κάμερα. Τα στοιχεία που συλλέγονται εμφανίζονται σαν ψηφιακές εικόνες στην οθόνη υπολογιστή όπου εξετάζονται από τον κλινικό και μπορούν να προβληθούν και στον ασθενή (Εικ.4).

Εικ.4: Συσκευή DiFOTI (πηγή από www.distinctivedentalservices.net)

Σε έρευνα του Wenzel και συν συγκρίθηκε in vitro η ακρίβεια στην διάγνωση τερηδόνων σε 81 δόντια χωρίς κοιλότητα με οπτική παρατήρηση, με την μέθοδο FOTI και ακτινογραφικά (με συμβατική και ψηφιακή ακτινογραφία). Σε βλάβες οδοντίνης το FOTI είχε την μεγαλύτερη ακρίβεια, ακολουθούσε η οπτική παρατήρηση και μετά η ακτινογραφία. Σε βαθύτερες, όμως, οδοντινικές βλάβες όλες οι διαγνωστικές μέθοδοι που μελετήθηκαν είχαν παρόμοια αποτελέσματα [55].

Αν και η μέθοδος FOTI μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ανίχνευση σε όλες τις επιφάνειες είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στις όμορες και η έρευνα έχει κυρίως εκεί επικεντρωθεί[64]. Μία συστηματική ανασκόπηση των Bader και συν το 2004[65] δείχνει η μέθοδος FOTI έχει ευαισθησία 14%, ενώ ειδικότητα 95% στις τερηδονικές βλάβες που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες και 4% ευαισθησία και 100% ειδικότητα αντίστοιχα σε βλάβες που εντοπίζονται στις όμορες επιφάνειες. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με άλλες παλαιότερες μελέτες όπου η ευαισθησία βρέθηκε 73% και η ειδικότητα 99%[66] (Πίνακας 4). Αυτές οι διαφορές μπορούν να εξηγηθούν λόγω διαφορετικής οπτικής κλίμακας που χρησιμοποιείται για να καταγράψει την οπτική αξιολόγηση της μεθόδου και διαφορετικής χρυσής σταθεράς “gold standard” που χρησιμοποιήθηκε για να αξιολογήσει την μέθοδο[64 (Preety 2006).

Πίνακας 4: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας το ECM –FOTI. Τεχνικές Διερχόμενου φωτισμού οπτικών ινών και μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης

DIAGNOcam

Ακόμα πιο πρόσφατα αναπτύχτηκε μια συσκευή από την KaVo, η DIAGNOcam (KaVo Dental, USA) που χρησιμοποιεί την τεχνική FOTI με κάμερα και επίσης βασίζεται στο διερχόμενο φωτισμό χρησιμοποιώντας όμως μήκος κύματος διέγερσης υπέρυθρο φως στα 780 nm (Near- infrared Transilumination). Το DIAGNOcam ® τοποθετείται απευθείας στο δόντι, το διερχόμενο φως τοποθετείται παρειακά του δοντιού, λαμβάνεται η εικόνα ενώ το λογισμικό επιτρέπει την αποθήκευση της εικόνας (Εικ.5).

Εικ.5: Συσκευή DiagnoCam (πηγή από www.kavo.com/Products/Diagnostics/DIAGNOcam.aspx)

Μέχρι σήμερα δεν έχει ερευνηθεί αρκετά αυτή η νέα συσκευή παρόλα αυτά πρόσφατη in vivo έρευνα του Söchtig και συν το 2014 καταλήγει ότι είναι ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο που θα μπορούσε μελλοντικά να αντικαταστήσει την ακτινογραφία στην ανίχνευση όμορων τερηδόνων[67].

 

4. Τεχνική μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης

Οι συσκευές που βασίζονται στην θεωρία μέτρησης ηλεκτρικής αντίστασης έχουν την ίδια λειτουργία και βασίζονται στην αρχή ότι η υγιής οδοντική ουσία, ειδικά η αδαμαντίνη έχει πολύ υψηλή ηλεκτρική αντίσταση. Η απομεταλλικοποιημένη αδαμαντίνη είναι πορώδης και οι πόροι γεμίζουν υγρό. Έτσι, με την αύξηση του υγρού ο ιστός γίνεται περισσότερο αγώγιμος. Όσο μεγαλύτερη είναι η απομεταλλικοποίηση, τόσο περισσότερο μειώνεται η αντίσταση.

Εικ.6: Συσκευή ECM(πάνω) και τρόπος λειτουργίας (κάτω)(πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies)

Το ECM (Electronic Caries Monitor- Lode Diagnostics,Groningen, the Netherlands)) (Εικ.6) όπως και ο προγονός του η συσκευή Vanguard σχεδιάστηκαν για την μέτρηση αλλοιώσεων στις μασητικές επιφάνειες[65]. Διάφορες in vitro και in vivo μελέτες έχουν μετρήσει την ευαισθησία και την ειδικότητα και κυμαίνεται από 0,67 - 0,96 και 0,71 - 0,98 αντίστοιχα[58], [68],[69],[70],[71] για τερηδονικές βλάβες που εντοπίζονται στην οδοντίνη. Για τερηδονικές βλάβες αδαμαντίνης η ευαισθησία σε μια in vitro μελέτη βρέθηκε 0,65 ενώ η ειδικότητα 0,73[58] . Αυτές οι μεγάλες διαφορές πιθανόν να οφείλονται στον διαφορετικό χειρισμό της συσκευής από τον κάθε κλινικό[72] (Πίνακας 4). Διάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τις μετρήσεις όπως ο βαθμός υγρασίας του δοντιού[73] και ο βαθμός ωρίμανσης της αδαμαντίνης. Η τελευταία καθώς αυξάνεται οδηγεί σε αύξηση της ηλεκτρικής αντίστασης του δοντιού[74]. Επίσης ακόμα και οι αλλαγές της θερμοκρασίας μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις[75].

Μια νεότερη συσκευή το CarieScan επίσης βασίζεται στην ηλεκτρική αντίσταση των οδοντικών ιστών. Το CarieScan (Dundee, Σκωτία) Μετράει με μια αριθμητική κλίμακα 0-99 που σχετίζεται με την σοβαρότητα της αλλοίωσης. Το μεταλλικό άκρο του CarieScan® τοποθετείται απευθείας στο δόντι και οι τιμές της τερηδόνας (0-99) εμφανίζονται στην οθόνη της συσκευής[2] (Εικ.7). Ιn vivo μελέτη που πραγματοποιήθηκε, καταλήγει ότι δεν είναι αποτελεσματικό σε νεογιλούς γομφίους[36].

Εικ.7: Συσκευή CarieScan και τρόπος λειτουργίας (πηγή από www.dentistryiq.com/articles/2012/03/cariescan-pro.html)

 

5. Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό [76]

Φθορισμός

Τα τελευταία χρόνια έχουν κυκλοφορήσει διαγνωστικές συσκευές των τερηδονικών βλαβών που βασίζονται στον φθορισμό ακτίνων laser ή ακτίνων ορατού φάσματος (Εικ.8).

Εικ.8: Φαινόμενο φθορισμού: η ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία προσπέφτει στα άτομα του ιστού- τα ηλεκτρόνια μεταφέρονται και εκπέμπεται ενέργεια/φθορισμός

 

Έτσι λοιπόν δύο μέθοδοι που βασίζονται στο φθορισμό των οργανικών στοιχείων έχουν αναπτυχθεί και είναι εμπορικά διαθέσιμοι το DIAGNOdent (που βασίζεται στον φθορισμό ακτίνων laser) και το QLF, VistaProof/VistaCam, SoproLife/SoproCare που βασίζονται στον φθορισμό ακτίνων ορατού φάσματος) τα οποία συνδυάζονται με κάμερα. Αξίζει να αναφερθεί ότι πρόσφατα χρησιμοποιείται μια συσκευή που χρησιμοποιεί τον φθορισμό όχι για την διάγνωση αλλά για την αφαίρεση της τερηδόνας η FACE-SIROInspect (FACE- Fluorescence Aided for Caries Excavation, SIROInspect®, Sirona Dental Systems, Germany) με καλά αποτελέσματα ως προς την μικρότερη θυσία των οδοντικών ιστών[77] . Η Face έχει ένα μήκος κύματος διέγερσης στα 405 nm και δεν καταγράφει εικόνες. Ο οδοντίατρος χρησιμοποιεί ειδικά γυαλιά για να δει τον φθορισμό της οδοντίνης και να αφαιρέσει την τερηδόνα[2],[3] .

Όσον αφορά στα δόντια, το φως αλληλεπιδρά με τους οδοντικούς ιστούς με διάφορους τρόπους οι οποίοι είναι η αντανάκλαση, η σκέδαση, η διάδοση και η απορρόφηση. Τα διαφορετικά αυτά φαινόμενα μπορούν να λαμβάνουν χώρα ανεξάρτητα ή σε συνδυασμό μεταξύ τους. Η αιτία του φθορισμού της αδαμαντίνης και της οδοντίνης είναι ακόμα αδιευκρίνιστη όμως ο πιο πιθανή εξήγηση φαίνεται να είναι η παρουσία χρωμοφόρων μορίων. Πρώτος ο Stubel το 1911 ερεύνησε τα φθορίζοντα χαρακτηριστικά διαφόρων βιολογικών ιστών όταν ακτινοβολούνταν με υπεριώδη ακτινοβολία και βρήκε ότι τα δόντια φθορίζουν ένα έντονο μπλε-πράσινο χρώμα[78].

Πολλοί όμως παράγοντες φαίνεται να οδηγούν στην απώλεια φθορισμού στην απομεταλλικοποίηση των οδοντικών ιστών. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες που έχουν περιγραφεί αναλυτικά στη βιβλιογραφία για να εξηγήσουν την μείωση του αυτοφθορισμού που βρίσκεται στις αρχόμενες τερηδονικές αλλοιώσεις της αδαμαντίνης και γενικά στο σύνολο τους έχουν προταθεί τέσσερεις μηχανισμοί που σχετίζονται από την μία με την σκέδαση του φωτός και από την άλλη από την παρουσία χρωμοφόρων[79] (Εικ.9).

Εικ.9: Μηχανισμοί Φθορισμού (Πηγή: Angmar- Månsson 2001)10α: Ο μεγάλος βαθμός σκέδασης του φωτός στην αλλοίωση οδηγεί σε μικρότερη οδό διάδοσης του φωτός ,η απορρόφηση και ο φθορισμός μειώνονται 10β: Ο φθορισμός παράγεται από την οδοντίνη. Η παραγόμενη σκέδαση είναι πιο έντονη στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη και κατά συνέπεια μειώνεται και ο φθορισμός 10 γ: Η αλλοίωση προκαλεί αλλαγή στο περιβάλλον των χρωμοφόρων 10 δ: Η διαδικασία της αλλοίωσης αφαιρεί τα χρωμοφόρα

 

DIAGNOdent

Η συσκευή DIAGNOdent (KaVo) (Εικ.10) χρησιμοποιεί σαν πηγή φωτός ένα σύστημα διοδικού laser το οποίο εκπέμπει κόκκινο φως μήκους κύματος λ=655nm και μέγιστης ισχύος 1mW [63],[64. Το DIAGNOdent δημιουργήθηκε το 1998[80],[81],[82] σαν βοηθητικό μέσο στην κλασσική εξέταση οπτικής ανίχνευσης αλλά και για την ποσοτικοποίηση των τερηδόνων που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες. Οι Hibst και Paulus ανέπτυξαν αυτό το σύστημα χρησιμοποιώντας διαφορετικό μήκος κύματος και πηγή ακτινοβολίας από το σύστημα QLF[83].

Εικ.10: Συσκευή Diagnodent/KaVo (πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies)

Το φως μεταδίδεται μέσω μίας κατιούσας οπτικής ίνας σε ένα άκρο. Αυτό στη συνέχεια μεταφέρεται σε ένα από τα δυο ενδοστοματικά άκρα. Το ένα είναι σχεδιασμένο για οπές και σχισμές και το άλλο για λείες επιφάνειες. Και τα δύο άκρα συλλέγουν τον παραγόμενο φθορισμό[64. Το ενδοστοματικό αυτό άκρο είναι σφηνοειδές, είναι κατασκευασμένο από ίνα ζαφειριού και έχει σχήμα πρίσματος .

Ο φθορισμός αλλά και το αντανακλώμενο και το περιβάλλον φώς συλλέγονται μέσω του άκρου και περνούν μέσω ανιόντων ινών σε ένα φωτοδιοδικό ανιχνευτή [63]. Η συσκευή περιλαμβάνει και φίλτρο που εμποδίζει την ακτινοβολία κάτω από 655nm ώστε να μειώνει το αντανακλώμενο και εξωτερικό περιβάλλον φώς[3. Το αντανακλώμενο φως εκπομπής και το μικρού μήκους κύματος περιβάλλον φώς απορροφώνται λοιπόν από αυτό το φίλτρο μπροστά από τον φωτοδιοδικό ανιχνευτή.

Το σήμα οδηγείται και παρουσιάζεται σε οθόνη σαν ακέραιος αριθμός μεταξύ 0-99. Δεν παράγεται εικόνα δοντιού όπως το QLF αλλά η συσκευή εμφανίζει τις αριθμητικές τιμές της μέτρησης σε δύο οθόνες LED. Εμφανίζει την τρέχουσα τιμή και την μεγαλύτερη τιμή της εξέτασης (peak reading). Με μικρή πίεση (twist) στο πάνω μέρος του άκρου επιτρέπει στην συσκευή να αλλάξει ένδειξη και να ετοιμαστεί για επόμενη εξέταση[63],[64 .

Η συσκευή DIAGNOdent ανιχνεύει τερηδόνες λόγω της διαφοράς του φθορισμού μεταξύ υγιούς και τερηδονισμένης αδαμαντίνης[3]. Με ακτινοβόληση στα 655 nm η μείωση της έντασης του φθορισμού γίνεται πιο έντονη στις υγιείς επιφάνειες σε σχέση με την τερηδονισμένη αδαμαντίνη και οδοντίνη, δηλαδή οι τερηδόνες φθορίζουν πιο έντονα[5],[83].

Το κόκκινο φώς και η υπέρυθρη φθορίζουσα ακτινοβολία απορροφάται και αντανακλάται λιγότερο από τη αδαμαντίνη και έτσι διαχέεται στο δόντι βαθύτερα. Έτσι ο φθορισμός μετρείται από την υποκείμενη τερηδονισμένη οδοντίνη[5]. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, πρόσφατες εξελίξεις της τεχνικής οδήγησαν σε μία συσκευή χειρός που εκπέμπει laser[84] το DIAGNOdent pen™ (KaVo) (Εικ.11).

Εικ.11: Συσκευή Diagnodent pen™/KaVo (αριστερά) και οδηγίες κατασκευαστή (δεξιά)

 

Σε έρευνα των Lussi και συν το 2001 αξιολογήθηκαν 322 μασητικές επιφάνειες και βρέθηκαν οι ακόλουθες συσχετίσεις όσον αφορά στις τιμές που μετρά η συσκευή. Τιμές από 0-13 αντιστοιχούν σε υγιή οδοντική ουσία, τιμές μεταξύ 14-20 αντιστοιχούν σε τερηδόνα αδαμαντίνης και τιμές μεγαλύτερες του 20 αφορούν τερηδόνες οδοντίνης. Το όριο για την επεμβατική θεραπεία θεωρείται η τιμή 30, όπου η ευαισθησία και η ειδικότητα της συσκευής, εμφανίζουν το βέλτιστο συνδυασμό[5], [85].

Τα δόντια πριν κάθε εξέταση πρέπει να είναι στεγνά και καθαρά για την αρχική οπτική παρατήρηση και την ακόλουθη ανίχνευση[5],[64 . Στην στεγνή αδαμαντίνη ο φθορισμός που μετρείται μειώνεται[86] αλλά η λειτουργία του Diagnodent δεν διαφέρει σημαντικά σε στεγνές και υγρές επιφάνειες[5]. Ωστόσο, η παρουσία πλάκας, τρυγίας και χρώσεων, ακόμα και το μέσο αποθήκευσης που χρησιμοποιείται σε in vitro μελέτες όπως για παράδειγμα η αποθήκευση σε φορμαλδεΰδη (αυξάνει το φθορισμό), έχουν δείξει να επηρεάζουν τις μετρήσεις αυξάνοντας συνήθως τις τιμές και έτσι δημιουργούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα[87].

Όταν γίνεται μέτρηση μασητικά για την μέγιστη ανίχνευση σημαντικό είναι το άκρο να κλίνει προς την σχισμή και να γυρίζει προς την μετρούμενη περιοχή έτσι ώστε όλες οι επιφάνειες να αναλύονται (Εικ.12)[63]. Με αυτόν τον τρόπο συλλέγεται ο φθορισμός από τα επικλινή επίπεδα και τα τοιχώματα της σχισμής όπου η τερηδονική διαδικασία συνήθως αρχίζει. Ένας αυξανόμενος τόνος αρχίζει από την τιμή 10 και βοηθά τον εξεταστή να βρει τον μέγιστο αυτό φθορισμό[5].

Εικ.12: Συσκευή Diagnodent pen™/KaVo και τρόπος χρήσης

 

Υπάρχει διχογνωμία για το τι ακριβώς μετρά το DIAGNOdent. Αναφέρεται ότι το σύστημα μάλλον μετρά το βαθμό βακτηριακής δραστηριότητας επειδή το εκπεμπόμενο μήκος κύματος είναι συμβατό να προκαλέσει τον φθορισμό των πορφυρινών (μεταβολικό προϊόν)[64 και η φθορίζουσα ακτινοβολία είναι πιο κοντά στη παρουσία βακτηρίων παρά στην περιεκτικότητα των μεταλλικών στοιχείων[82]. Η ακτινοβολία των 655 nm απορροφάται κυρίως από τα βακτηριακά παραπροϊόντα που βρίσκονται στην πορώδη τερηδονική αλλοίωση και εκπέμπεται ως υπέρυθρη φθορίζουσα. Αλλαγές στην οδοντική ουσία που σχετίζονται με τους βακτηριακούς μεταβολίτες αντανακλούν αυξάνοντας την εκπεμπόμενη ακτινοβολία και έτσι η διαφορά μεταξύ υγείας και βλάβης αναγνωρίζεται.

Αρχικές εκτιμήσεις της συσκευής έχουν δείξει ότι είναι ένα πολλά υποσχόμενο εργαλείο για κλινική χρήση καθώς η συσχέτιση του με ιστολογικές μετρήσεις ήταν ουσιώδης (0,78-0,85). Η ευαισθησία και η ειδικότητα για τερηδονικές βλάβες οδοντίνης σε λείες επιφάνειες ήταν 0,75 και 0,96 αντίστοιχα[87]. Σε τερηδόνες που εντοπίζονται στις μασητικές επιφάνειες η ευαισθησία υπολογίστηκε σε 0,76 για βλάβες αδαμαντίνης (D1) και 0,87 για βλάβες οδοντίνης (D3) και η ειδικότητα 0,72 και 0,87 αντίστοιχα. Στην ίδια μελέτη η επαναληψιμότητα της συσκευής ήταν 0,88 (στο κατώφλι D1) και 0,90 (στο κατώφλι D3) μεταξύ των εξετάσεων και 0,65 (D1) και 0,73 (D3) μεταξύ των εξεταστών[76] .

Μελέτη in vitro[76] έχει βρει την περιοχή κάτω από την καμπύλη ROC σημαντικά μεγαλύτερη (0,96) σε σύγκριση με την συμβατική ακτινογραφία (0,66). Σε άλλη μελέτη οι Lussi και συν το 2001 σύγκριναν το Diagnodent με την κλινική εξέταση και βρήκαν καλή ευαισθησία και εξαιρετική επαναληψιμότητα[85].

Όλες οι έρευνες καταλήγουν ότι για βλάβες οδοντίνης λειτουργεί καλά5,[65]. Συστηματική έρευνα των Bader και συν καταλήγει στο ίδιο συμπέρασμα καθώς οι μελέτες που χρησιμοποίησαν δείχνουν ότι το Diagnodent είναι πιο ευαίσθητο από την οπτική μέθοδο για την ανίχνευση οδοντινικών αλλοιώσεων αλλά λιγότερο ειδικό [65].

Σε έρευνα του Rodrigues και συν το 2009[30] που σύγκριναν το Diagnodent με την οπτική παρατήρηση σε βλάβες που εντοπίζονται στη μασητική επιφάνεια βρήκαν μεγαλύτερη ευαισθησία στην οπτική παρατήρηση αλλά υψηλότερη ειδικότητα στο Diagnodent. Πιο συγκεκριμένα η οπτική παρατήρηση έδειξε πολύ μεγάλη ευαισθησία, αλλά μικρή ειδικότητα για τερηδόνες αδαμαντίνης, ενώ το αντίθετο συνέβαινε για τις τερηδόνες οδοντίνης τόσο στα νεογιλά όσο και στα μόνιμα δόντια. Έτσι καταλήγουν ότι αλλαγές στην αδαμαντίνη ανιχνεύονται εύκολα οπτικά, ενώ πολλές αλλοιώσεις οδοντίνης μπορεί να καλύπτονται από μεταλλικοποιημένη αδαμαντίνη.

Ο Lussi και συν[85] σε έρευνα τους αξιολόγησαν μασητικές επιφάνειες με το Diagnodent και οι βλάβες αξιολογήθηκαν οπτικά και μετά από ανάλυση οπισθομυλικών ακτινογραφιών. Η ακτινογραφία είχε χαμηλότερη ευαισθησία (31-63%) συγκριτικά με το Diagnodent που ήταν μεγαλύτερη από 92%. Στις πιο πρόσφατες έρευνες 28,[88],[89] η ευαισθησία της συσκευής έχει βρεθεί από 0,66-0,97 και η ακρίβεια της 0,68-0,91( Πίνακας 5).

Πίνακας 5: Αποτελέσματα ερευνών στις αρχόμενες τερηδόνες χρησιμοποιώντας τo Diagnodent (Diagnodent Αρχόμενες τερηδόνες)

 

6. Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό σε συνδυασμό με κάμερα[90],[91],[92],[93],[94],[95],[96],[97]

QLF

Το QLF είναι το ακρωνύμιο των λέξεων Quantitative laser/light induced fluorescence που σημαίνει ποσοτική μέτρηση του φθορισμού που προκαλείται από ακτινοβολία laser/φωτός.

Πρόκειται για ένα σύστημα ορατού φωτός ικανό να ανιχνεύει αρχόμενες τερηδόνες και έχει την ικανότητα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης της εξέλιξης ή αναχαίτισης των τερηδονικών βλαβών[64. Πρόκειται για μία οπτική[98], μη καταστροφική διαγνωστική μέθοδο η οποία και είναι ικανή για τη μέτρηση αλλαγών στην περιεκτικότητα μεταλλικών στοιχείων της αδαμαντίνης[99]. Η ικανότητα του QLF για ανίχνευση και ποσοτική ανάλυση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών βασίζεται στην ικανότητα του εντοπισμού της απώλειας φθορισμού, η οποία συμβαίνει στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη σε σύγκριση με την αντίστοιχη υγιή [79],[100] (Πίνακας 6).

Πίνακας 6: Συσκευές που χρησιμοποιούν φθορισμό σε συνδυασμό με κάμερα στις αρχόμενες τερηδόνες

Από τις αρχές του 1980 διάφοροι ερευνητές άρχισαν να μελετούν διάφορες μεθόδους ανίχνευσης τερηδόνας όπως το QLF (φθορισμός που παράγεται από ορατό φως)[101],[102] αλλά πρώτη που αναπτύσσει ασφαλή και εύκολη μέθοδο και που παρουσιάζει την μέθοδο του φθορισμού με χρήση laser θεωρείται η Βjelkhagen το 1981[101]. Παρουσίασε τον φθορισμό των δοντιών με χρήση laser αργού στα 488nm που παρατηρείται και φωτογραφίζεται μέσω ειδικού φίλτρου. Στην συνέχεια λόγω των περιορισμών που υπάρχουν για την ενδοστοματική χρήση λέιζερ, ο De Josselin de Jong και συν. το 1995.[100] παρουσίασε ένα σύστημα οπτικού φωτός QLF με χρήση ειδικών φίλτρων. Επιπλέον στον ίδιο οφείλεται η εισαγωγή κάμερας και λογισμικού ανάλυσης των εικόνων με τα οποία έγινε εφικτή η απεικόνιση των αλλοιώσεων στην αδαμαντίνη στην διάρκεια του χρόνου. Η εικόνα φθορισμού της αδαμαντίνης με αρχόμενες αλλοιώσεις μπορεί πλέον να ψηφιοποιηθεί και η απώλεια φθορισμού της αλλοίωσης να ποσοτικοποιηθεί συγκριτικά με το επίπεδο του φθορισμού της υγιούς αδαμαντίνης (Εικ.13). Η διαδικασία του QLF περιλαμβάνει 2 στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι η λήψη της εικόνας και το δεύτερο στάδιο είναι η ανάλυση της εικόνας με το κατάλληλο λογισμικό, που παρέχεται μαζί με την συσκευή, ώστε να παράγει το τελικό αποτέλεσμα, δηλαδή την μέτρηση της απώλειας των μεταλλικών στοιχείων[103] (Εικ.14). Έτσι με το δεύτερο στάδιο της ανάλυσης των αλλοιώσεων πραγματοποιείται μία ποσοτική αξιολόγηση του επιπέδου απασβεστίωσης του δοντιού[64.

Εικ.13: Συσκευή QLF-Inspektor (Πηγή εκπομπής του φωτός στο κουτί και η ενδοστοματική κάμερα) αριστερά (πηγή από Pretty 2006/ Caries detection and diagnosis: Novel technologies. Σύνδεση συσκευής με υπολογιστή δεξιά (Πηγή:www.inspektor.nl)

Εικ.14: Συσκευή Vista Proof™ (αριστερά) και εικόνα QLF υπολογιστή δεξιά με πρόγραμμα DBSWIN

 

Το σύστημα QLF αποτελείται από Α) την συσκευή QLF και Β) έναν υπολογιστή, με τον οποίο η συσκευή συνδέεται και που φέρει Γ) το κατάλληλο λογισμικό ανάλυσης (QLF Inspector) 99 (Εικ.13).

Για τον υπολογισμό της απώλειας φθορισμού στην αλλοίωση, το λογισμικό χρησιμοποιεί τους βαθμούς έντασης της υγιής αδαμαντίνης (τις τιμές των εικονοστοιχείων-pixel) για ανακατασκευή της επιφάνειας του δοντιού και αφαιρεί τα εικονοστοιχεία που είναι οι αλλοιώσεις. Αυτό ελέγχεται από ένα κατώφλι απώλειας φθορισμού 5%. Όλα τα εικονοστοιχεία με απώλεια μεγαλύτερη 5% από το μέσο όρο των υγιών τιμών θεωρείται μέρος της βλάβης[63],[64. Δηλαδή οι τιμές των εικονοστοιχείων από τις υγιείς περιοχές χρησιμοποιούνται για να ανακατασκευάσουν μία υγιή περιοχή πάνω στην αλλοίωση[64. Ύστερα μετά τον ορισμό των εικονοστοιχείων ως υγιή ή αλλοιώσεις, το λογισμικό υπολογίζει τη μέση τιμή απώλειας του φθορισμού της αλλοίωσης γνωστή ως ΔF% και μετά εμβαδομετρεί την περιοχή της αλλοίωσης σε mm2. Ο πολλαπλασιασμός αυτών των δυο μεταβλητών δίνει την δυνατότητα υπολογισμού μιας τρίτης παραμέτρου του ΔQ[64.

Το κύριο πλεονέκτημα του QLF είναι η ικανότητα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης της εξέλιξης, της επούλωσης ή της στασιμότητας των τερηδονικών αλλοιώσεων[104]. Η τεχνική του QLF είναι εύκολη στον χειρισμό και προσφέρει στους ερευνητές ένα εργαλείο για τη ποσοτικοποίηση των βλαβών με μεγάλη επαναληψιμότητα στα χέρια διαφορετικών ερευνητών[44]. Ο Pretty και συν το 2002[103] μελετώντας την αξιοπιστία και την επαναληψιμότητα της τεχνικής QLF, κατέληξαν ότι το QLF είναι φιλικό προς τον χρήστη, επαναλήψιμη τεχνική και αξιόπιστη μέθοδος ποσοτικοποίησης της απώλειας των μεταλλικών στοιχείων. Εκτός από την αξιολόγηση τερηδόνων τόσο σε μόνιμα όσο και σε νεογιλά δόντια έχει χρησιμοποιηθεί και για την αξιολόγηση της λεύκανσης, της βακτηριακής δράσης, της ύπαρξης ή όχι της τρυγίας, χρώσεων και πλάκας[105],[106]. Πρόσφατες εφαρμογές περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της απομεταλλικοποίησης γύρω από τα ορθοδοντικά άγκιστρα, τις διαβρώσεις, τα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών (ΚΟΣ), τις τερηδόνες ρίζας και τις τερηδόνες που σχετίζονται με αποκαταστάσεις[105], [107],[108].

Εκτός από την ανίχνευση αρχόμενων τερηδόνων και την ποσοτικοποίηση τους οι εικόνες αποθηκεύονται και μεταφέρονται ώστε να γίνει ανάλυση και από διαφορετικούς εξεταστές και τα αποτελέσματα μπορούν εύκολα να αξιολογηθούν[64,[107]. Οι εικόνες μπορούν να παρουσιαστούν στον ασθενή[98] και να λειτουργήσουν ως κίνητρο στον ασθενή για την ενεργοποίηση του και την εφαρμογή μέτρων πρόληψης[64.

Το QLF μπορεί να απεικονίσει όλες τις επιφάνειες του δοντιού έκτος τις όμορες[109] γιατί ο οπτικός άξονας του QLF είναι κάθετος στην οδοντική επιφάνεια. Επίσης, τo QLF είναι ικανή τεχνική ανίχνευσης αρχόμενων τερηδονικών αλλοιώσεων, αλλά δεν είναι αξιόπιστη τεχνική για αλλοιώσεις βαθύτερες από 400μm ή αλλοιώσεις που εκτείνονται στην οδοντίνη[110]. Όμως έχει βρεθεί ότι με προσθήκη χρώσης φθορισμού μπορεί να ανιχνεύσει και τερηδόνες οδοντίνης[100],[107],[111].

Ένα μειονέκτημα κατά την εξέταση με QLF είναι ότι η οδοντική μικροβιακή πλάκα (ΟΜΠ), η τρυγία και οι χρωστικές φθορίζουν και μπορεί να περιπλέκουν την ανάλυση και να επηρεάζουν τις μετρήσεις[98],[112],[113]. Για αυτό και συνίσταται πριν την εξέταση με QLF να καθαρίζονται τα δόντια με στίλβωση (Prophylaxis)[106].

Διάφοροι άλλοι παράγοντες που έχουν βρεθεί ότι μπορούν να επηρεάζουν τις μετρήσεις είναι το φως περιβάλλοντος, η περιστροφή εικόνας, η γεωμετρία εικόνας, η εστιακή απόσταση και ο βαθμός υγρασίας του δοντιού[110], [114] .

Άλλα μειονεκτήματα που έχουν αποδοθεί στο QLF είναι το μεγάλο οικονομικό κόστος της συσκευής, ο χρόνος που απαιτείται κατά την χρήση του για την ανίχνευση των αλλοιώσεων και οι περιορισμοί του όσον αφορά στην χρήση του σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς. Σε υψηλού τερηδονικού κινδύνου ασθενείς τα φλεγμονώδη και οιδηματώδη ούλα όπως και οι εναποθέσεις πλάκας, τρυγίας και χρωστικών στις επιφάνειες των δοντιών καθιστούν δύσκολη έως αδύνατη την ανίχνευση τερηδόνων με την μέθοδο QLF. Επίσης οι αλλοιώσεις κάτω από αυχενικό όριο δεν είναι δυνατόν να ανιχνευτούν[115].

Σε μελέτη των Kühnisch και συν το 2007 συγκρίθηκε η ανίχνευση της τερηδόνας με την λεπτομερειακή οπτική παρατήρηση και με QLF σε τερηδονικές αλλοιώσεις χωρίς σχηματισμό κοιλότητας και αν και τα ευρήματα της μελέτης τους ήταν ότι το QLF ανιχνεύει περισσότερες (διπλάσιες σε αριθμό) και μικρότερες αλλοιώσεις συγκριτικά με την οπτική παρατήρηση αναφέρουν ότι λόγω του χρόνου που χρειάζεται για την λήψη και την ανάλυση εικόνων το QLF δεν είναι πρακτικό στην κλινική πράξη[116].

 

Vista Proof™

Το σύστημα Vistaproof (Εικ.14) της εταιρίας Durr Dental AG (Germany) είναι μια κάμερα φθορισμού που χρησιμοποιεί 6 LEDs που εκπέμπουν στα 405 nm (αυτό το μήκος κύματος θεωρείται το ιδανικό μήκος κύματος εμφάνισης του φθορισμού της πορφυρίνης PP9 protoporphyrin-IX στα βακτήρια). Τα φίλτρα που χρησιμοποιεί είναι του τύπου παρεμβολής. Ο αισθητήρας ανίχνευσης είναι μια CCD των 6mm και η οπτική έξοδος της κάμερας προστατεύεται από μια ειδική καλύπτρα ώστε να αποκλείει το εξωτερικό φως κατά την εξέταση δοντιού και έτσι να ενισχύει το σήμα διάδοσης. Η καλύπτρα τοποθετείται πάνω στο δόντι κατά την εξέταση και έτσι εκτός ότι αποκλείει το περιβάλλον φώς δημιουργεί ένα σταθερό διάστημα σε σχέση με το δόντι. Οι εικόνες που λαμβάνονται από την κάμερα μεταφέρονται σε υπολογιστή μέσω μιας θύρας (USB 2.0 interface) για ανάλυση. Η κάμερα φορτίζεται μέσω δικής της πηγής και όχι μέσω της USB θύρας και έτσι είναι κατάλληλη για χρήση τόσο σε φορητούς υπολογιστές όσο και σε επιτραπέζιο υπολογιστή. Το λογισμικό ανάλυσης που χρησιμοποιείται είναι το DBSWIN. Η μεταβολή της εικόνας και η ανάλυση είναι απλή διαδικασία με την χρήση ποδοδιακόπτη ή με το πάτημα ενός δαχτυλιδιού που φέρει η συσκευή. Εκτός από τα αριθμητικά στοιχεία που εμφανίζονται στις αλλοιώσεις και αντιστοιχούν στο ΔF υπάρχει και μία χρωματική κλίμακα που αντιστοιχεί στην πρόοδο της αλλοίωσης.

Τα αριθμητικά στοιχεία και η χρωματική κλίμακα είναι: Πράσινη φθορίζει η υγιής αδαμαντίνη, μπλε τα αρχικά στάδια τερηδόνας αδαμαντίνης και βαθμονομείται με 1, κόκκινη η τερηδόνα αδαμαντίνης η οποία έχει φτάσει στην αδαμαντινο-οδοντινική ένωση και βαθμολογείται με 1,5, πορτοκαλί η τερηδόνα οδοντίνης και βαθμονομείται με 2 και κίτρινη η βαθιά τερηδόνα οδοντίνης και βαθμονομείται με 2,5.

In vivo έρευνα των Jablonski-Momeni και συν το 2013[117] για την συσκευή αυτή αναφέρει ευαισθησία 92,3 και ειδικότητα 41,1 για τερηδόνες αδαμαντίνης (D1) ενώ για τερηδόνες οδοντίνης χαμηλότερη ευαισθησία 25,9 και υψηλή ειδικότητα 97,9 (στο D3). Όμως αν συνδυαστεί με τα κριτήρια ICDAS η ευαισθησία στις τερηδόνες οδοντίνης ανερχόταν σε 92,3. In vitro έρευνα έδειξε επίσης για βλάβες αδαμαντίνης την πολύ υψηλή ευαισθησία της συσκευής (0,97)[28]. Η συσκευή αυτή έδειξε πολύ καλά αποτελέσματα και σε νεογιλά δόντια καθώς η ευαισθησία ήταν 0,73 (D1) και 0,91 (D3)[118] (Πίνακας 6).

 

VistaCam CL-IX

Μια νέα έκδοση ασύρματη αυτής της συσκευής η VistaCam CL-IX με αφαιρούμενα άκρα-κεφαλές μόλις εμφανίστηκε στην οδοντιατρική αγορά. Αυτή η νέα συσκευή πέραν από την διάγνωση τερηδόνας και πλάκας χρησιμοποιώντας τα υπόλοιπα άκρα- κεφαλές εμφανίζει επιπλέον και λειτουργία φωτοπολυμερισμού και ενδοστοματικής κάμερας (Εικ.15). Πρόσφατη έρευνα των Jablonski-Momeni και συν το 2013[119] που συνέκριναν την νέα αυτή συσκευή με την συσκευή VistaProof δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την επαναληψιμότητα των συσκευών ( Interexaminer-Vista proof: 0,82-0,98 για την VistaCAm: 0,88-0,97) και ούτε ως προς την διαγνωστική τους εγκυρότητα τόσο για τερηδόνες αδαμαντίνης όσο και για οδοντίνης (Vista proof: AUC 0,91-0,96 στα D1- D3 αντίστοιχα και για την VistaCAm: AUC 0,87-0,92 στα D1- D3).

Εικ.15: Συσκευή VistaCam (πηγή: www.duerrdental.com)

Εικ.16: Συσκευή Soprolife και Soprocare και τιμές για μασητικές τερηδόνες δεξιά (πηγή: www.acteongroup-products.com, Rechman 2012)

 

Soprolife

Με παρόμοια λειτουργία μια κάμερα που χρησιμοποιεί LED (Soprolife- Acteon, La Ciotat, Γαλλία) αναπτύχθηκε με βάση την αρχή του φθορισμού, που συνδύασε, μεγέθυνση, φθορισμό και ανάκτηση εικόνας 2.

H Soprolife κάμερα είναι μια ενδοστοματική φωτογραφική κάμερα/μηχανή που χρησιμοποιεί δύο τύπους LEDs που ακτινοβολούν τις επιφάνειες των δοντιών με ορατό φως, είτε στην περιοχή του λευκού φωτός ή με μια στενή ακτίνα (μήκος κύματος 450 nm και εύρος ζώνης 20 nm). Αυτό παρέχει εικόνα του δοντιού και εικόνα αυτοφθορισμού στην οποία κόκκινη φθορίζει η τερηδονική αλλοίωση[119]. Η συσκευή μπορεί να ανιχνεύσει και να εντοπίσει τις διαφορές στην πυκνότητα, δομή του δοντιού με το συνεχή φωτισμό με μία συχνότητα, ενώ δημιουργεί ένα φαινόμενο φθορισμού με μια δεύτερη συχνότητα. Η κάμερα είναι εξοπλισμένη με έναν αισθητήρα εικόνας (0.25 CCD) και τα δεδομένα που συλλέγονται, σχετικά με την ενέργεια που λαμβάνει από κάθε εικονοστοιχείο (pixel), επιτρέπουν την ανάκτηση μιας εικόνας του δοντιού. Οι εικόνα αναφέρεται ότι μεγεθύνει την μασητική σχισμή μέχρι και 50 φορές και βοηθάει τον οδοντίατρο στην διάγνωση της τερηδόνας[120].

Η Soprolife λειτουργεί με τρεις τρόπους: α) για την λειτουργία ημέρας χρησιμοποιεί τεσσάρα LED λευκού φωτός και λειτούργει ως μια ενδοστοματική κάμερα β) για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις το φως παρέχεται από τέσσερα μπλε LEDs (450 nm). Μια παρόμοια συσκευή, το Soprocare , παρέχει επίσης τρεις κλινικές καταστάσεις λειτουργίας: στο φως της ημέρας- σαν ενδοστοματική κάμερα, για την διάγνωση τερηδόνας (τερηδόνας αδαμαντίνης και οδοντίνης) και την περιοδοντική λειτουργία (για την περιοδοντική φλεγμονή).

Η συσκευή αυτή επίσης λειτουργεί με τρεις τρόπους: για την λειτουργία ημέρας όπως την ονομάζει η εταιρεία (Daylight mode) χρησιμοποιεί το φως από τεσσάρα λευκά LED για τις διαγνωστικές και θεραπευτικές της λειτουργίες το φως παρέχεται από τέσσερα μπλε LEDs (στα 450 nm).

Οι μασητικές επιφάνειες των δοντιών πριν την κάθε εξέταση πρέπει να είναι καθαρά και στεγνά και μπορούν να παρατηρηθούν στην λειτουργία φως της ημέρας και στην λειτουργία φθορισμού με υψηλό επίπεδο μεγέθυνσης. Παρατηρείται η ενδεχόμενη τροποποίηση του ανακλώμενου φωτός από την οδοντίνη ή την αδαμαντίνη σε σύγκριση με μια υγιή περιοχή αλλά δεν εμφανίζονται αριθμητικές τιμές. Έχει γίνει προσπάθεια όμως να αντιστοιχήσουν την εικόνα με κωδικό τερηδόνας τόσο για τις εικόνες της ενδοστοματικής κάμερας- daylight mode (κωδικοί παρόμοιοι με τα ICDAS κριτήρια) όσο και για τις εικόνες φθορισμού (Εικ. 17)[97].

Εικ.17: Συσκευή Canary (πηγή: www.dentalproductsreport.com)

 

Με το ειδικό λογισμικό Soproimaging είναι δυνατόν να καταγράφουν και να συγκριθούν οι εικόνες που λαμβάνονται από την συσκευή. Η κάμερα τοποθετείται στο δόντι, με μεγέθυνση και η λειτουργία (φως της ημέρας ή φθορισμού) επιλέγεται και λαμβάνονται οι εικόνες. In vivo έρευνα του Rechman και συν το 2012[97] για την Soprolife έδειξε ευαισθησία μέχρι και 95% στην συσκευή συγκρίνοντας το με τα ICDAS κριτήρια. In vitro μελέτη του Gomez και συν. το 2013[35] σε 112 μόνιμα δόντια, βρήκε μεγάλη επαναληψιμότητα στην συσκευή μεταξύ των εξεταστών (0,88), ευαισθησία 0,74 για βλάβες αδαμαντίνης και 0,82 για βλάβες οδοντίνης και ειδικότητα 0,86 (για αλλοιώσεις αδαμαντίνης και οδοντίνης) (Πίνακας 6).

 

7. Συσκευή που χρησιμοποίει συνδυασμό της θερμότητας και του φωτός

Canary

Το Canary® (Quantum Dental Technologies Inc., Καναδάς) είναι ένα σύστημα λέιζερ που χρησιμοποιεί συνδυασμό της θερμότητας και του φωτός (φωτοθερμική Ραδιομετρία) και εξετάζει την κρυσταλλική δομή του δοντιού και περιοχές της τερηδονικής αλλοίωσης δοντιών άμεσα. Υποτίθεται ότι η συσκευή ανιχνεύει αρχόμενες τερηδόνες. Χρησιμοποιεί ένα χαμηλής ισχύος, παλλόμενο φως λέιζερ για να σαρώσει τα δόντια για την παρουσία τερηδόνας. Το δόντι απορροφά το φως του λέιζερ και δύο φαινόμενα παρατηρούνται και μετρώνται: το φως του λέιζερ απορροφάται και στη συνέχεια απελευθερώνεται θερμότητα η δεν προκαλεί βλάβη στο δόντι.

Μεταβάλλοντας τον παλμό της ακτίνας λέιζερ, μπορεί να δημιουργηθεί ένα προφίλ βάθους του δοντιού που επιτρέπει την ανίχνευση της τερηδόνας σε μέγεθος από 50 μικρά και μέχρι 5χιλ από την επιφάνεια του δοντιού. Ταυτόχρονη μέτρηση της θερμότητας και του φωτός που αντανακλάται παρέχει πληροφορίες για την παρουσία και το βάθος της αλλοίωσης. Η συσκευή τοποθετείται στο δόντι, εικόνες και ‘Canary’ τιμές δίνονται από το σύστημα ενώ συνιστώνται και προστατευτικά γυαλιά (Εικ.17). Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν έρευνες για αυτήν την συσκευή.

Συμπεράσματα

• Καμία συσκευή δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσει την κλασσική κλινική εξέταση απλά οι συσκευές μπορούν να χρησιμοποιηθούν βοηθητικά στην κλινική εξέταση.
• Η κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται με οπτικά κλινικά κριτήρια. Όσον αφορά τις όμορες τερηδόνες η κλινική εξέταση θα πρέπει να συνοδεύεται και από οπισθομυλικές ακτινογραφίες.
• Συμπληρωματικά στην κλινική εξέταση είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί κάποια συσκευή κυρίως για την ποσοτική ανάλυση των αρχόμενων βλαβών και για την κινητοποίηση του ασθενή ώστε να λειτουργήσει ως κίνητρο για την εφαρμογή σωστής στοματικής υγιεινής και μέτρων πρόληψης.
• Η συσκευή αυτή να πρέπει να έχει επαναληψιμότητα και ακρίβεια στη διάγνωση και ο οδοντίατρος καλείται να γνωρίζει όλες τις διαφορετικές συσκευές και τα χαρακτηριστικά τους προτού επιλέξει ποια θα χρησιμοποιήσει (Πίνακας 7).

Πίνακας 7: Συνολικά αποτελέσματα ευαισθησίας όλων των αναφερόμενων συσκευών της μελέτης

• Οι αρχόμενες βλάβες είναι δυνατόν τόσο με τα οπτικά κλινικά κριτήρια όσο και με τις συσκευές να παρακολουθούνται από τον οδοντίατρο πριν προχωρήσουν σε στάδιο που να είναι αναγκαία η αποκατάσταση τους επεμβατικά ώστε να αποφευχθεί η θυσία των οδοντικών ιστών.

 

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ